OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ

Na každé vyšetření je potřeba donést aktuální lékařské zprávy od odborných lekářů.

Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.

jsme zařízení/poradny: Adresa

1. Jméno zákonného zástupce *

Křestní jméno

Příjmení

2. Telefon: *

3. E-mail: *

4. Jméno a příjmení klienta: *

Křestní jméno

Příjmení

5. Adresa trvalého bydliště: *

6. Datum narození klienta: *

7. Dříve jsme již navštívili: *

• PPP
• SPC
• Žádná vyšetření

8. Pokud ano, tak název zařízení/poradny:

9. Aktuálně navštěvuje: *

• MŠ
• ZŠ
• SŠ
• Jiné

10. Název školy: *

11. Třída ZŠ/SŠ: *

12. Obtíže: *

• Výchovné
• Výukové
• Jiné

13. Podrobnější popis obtíží: *

14. Žádáme o (lze vybrat více možností): *

• Vyšetření
• Konzultaci
• Kontrolní vyšetření

15. Vyšetření (lze vybrat více možností):

• Kontrolní vyšetření
• Komplexní vyšetření (SPPG a psychologické)
• Školní zralost
• Předčasná školní zralost
• Speciálně-pedagogické
• Psychologické
• Uzpůsobení k přijímacím zkouškám
• Uzpůsobení k maturitě
• Profesní orientace – individuální pro žáky 8. a 9. tříd ZŠ
• Domácí vzdělávání
• Jiné

16. Konzultace (lze vybrat více možností):

• Speciálně pedagogická
• Psychologická

Odeslat

Upozornění: Objednávkový formulář slouží pouze k registraci zájmu o poradenskou službu. Jeho odesláním nevzniká nárok na poskytnutí služby a nenahrazuje oficiální přihlášení klienta nebo zákonného zástupce.